お名前

　会社名(法人様のみ)

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住所

工事依頼場所が住所と異なる場合
　　

依頼内容
全解体内装解体部分解体その他(詳細を備考欄に記入)

建物の種類
　　　　　　　　　木造鉄骨造コンクリート造その他プチ解体

建物の規模

建物前の道路幅(メートル)

施工希望時期
できるだけすぐ1～2ヶ月後3～4ヶ月後半年後以降未定

建物以外の撤去物
残置物 (家財)物置樹木庭石ブロック塀カーポート井戸その他
　　　　　　

　　備考